Reumatoidalne zapalenie stawów (Polyarthitis rheumatoidea)
• RZS - to przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów., • charakteryzuje się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych, prowadzącym do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych oraz upośledzenia ich czynności. • dotyka 1-2% populacji, • kobiety chorują 2x częściej niż mężczyźni • rozpoczyna się między 25-50 rokiem życia
Przebieg niszczenia stawu w RZS: a - niepohamowany rozrost błony maziowej b - łuszczka niszczy chrząstkę stawową, - zaczyna się od brzeżnych krawędzi powierzchni stawowych, kanaliki w których znajduje się ziarnina powodująca łuszczkę. c - zrosty powodujące zesztywnienie stawu, zmniejsza się ilość ślizgu, a zwiększa przetaczanie
Następstwa: - zniszczenie chrząstki stawowej - zmiany zwyrodnienie w w obciążanych stawach - uszkodzenie więzadeł, łękotek a czasami stawów międzykręgowych - zaburzenia stabilności kręgosłupa - uszkodzenie ścięgien czego następstwem może być ich przerwanie(najczęściej staw kolanowy, w obrębie kręgosłupa - podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym czego konsekwencją jest ucisk na rdzeń kręgowy co powoduje parastezje, mrowienia, zaburzenia czucia, niedowłady mięśni, a nawet zgon). - zaniki mięśni(mm rąk, przedramion, czworogłowego uda, brzuchatego łydki, i mięśni stóp) = zmniejszeni ich siły - zmiany w naczyniach krwionośnych - naczynia krwionośne ulegają zanikowi doprowadzając do niedożywienia oraz zaników mięśniowych - uszkodzenia nerwów obwodowych - ucisk na nerw łokciowy powoduje zanik mięśni przedramienia, zaburzenia czucia przedramienia, palcach, mrowienia. Podobnie w stawie kolanowym - nerw strzałkowy - zaburzenia czucia, zaniki mięśniowe - brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy - objaw stopy opadającej. - skrobawica nerek - niewydolność nerek, będąca przyczyną zgonów
Objawy: • objawy nieswoiste: - uczucie rozbicia - wzmożona potliwość - utrata masy ciała • uczucie sztywności porannej - przeciwwskazane są ćwiczenia poranne, ustępuje po rozruchu/czynności dnia codziennego/ ok 2h po przebudzeniu. • zapalenie stawów • ból przy uścisku ręki - charakterystyczny objaw/ w momencie witania się z pacjentem/ okolice stawów śródręczno-paliczkowych • wrzecionowaty kształt stawów międzypaliczkowych bliższych - symetryczny obrzęk najczęściej 2-3 palca, w miarę postępu dochodzi do dalszych zmian, intensywność procesu zależna od okresów zaostrzeń. w dalszym przebiegu • odchylenie łokciowe palców II-V - kompensowane przez promieniowe ustawienie nadgarstka co daje objaw charakterystyczny - ręki bagnetowatej/reumatoidalnej • palce typu łabędzia szyjka - występuje przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym i paliczkowym bliższym, a zgięcie w paliczkowym dalszym. powoduje utratę funkcji chwytnej dłoni, • palce butonierkowate - zgięcie w śródręczno-paliczkowym i paliczkowym bliższym, a przeprost w paliczkowym dalszym • kciuk butonierkowaty - zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowym kciuka, a przeprost w międzypaliczkowym kciuka • zaniki mięśni - głównie glistowatych, międzykostnych, kłębu kciuka i kłębika palca małego - następstwa procesów degradacyjnych, przemieszczeń więzadeł, ścięgien, nieprawidłowa praca mięśni -> podwichnięcia w stawach dając zmiany w mięśniach.
łokieć • guzki reumatoidalne - łokieć po stronie promieniowej, mogą uciskać na nerwy obwodowe i powodować zaburzenia neurologiczne(parestezję, niedowłady, mrowienia) charakterystyczne ustawienie dłoni i palców - ręka szponiasta jak przykurcz Wolmanna • ograniczenie ruchomości w stawie - lepiej aby staw był ustawiony w pozycji zgięcia 90st,(zesztywnienie w wyproście ograniczy wykonywanie czynności dnia codziennego)
staw barkowy • ograniczenie ruchomości odwodzenia, zgięcia , rotacji zewnętrznej i wewnętrznej , tendencje do przykurczu w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz • f stopa • zaniki sklepienia podłużnego i poprzecznego, koślawość paluchów , palce młoteczkowate • bolesne modzele na podeszwach stóp pod głowami II-V kości
staw kolanowy • przykurcz zgięciowy, podwichnięcie tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolana, (zgięcie stawu w 30st powoduje przykurcz w stawie biodrowym. niestabilność stawu na skutek uszkodzenia ścięgien i więzadeł co powoduje przesunięcie pow. stawowych w kierunku tylno-bocznym - ustawienie podudzia na zewnątrz -> koślawe ustawienie kolana)
staw biodrowy • zesztywnienie/przykurcz w zgięciu i przywiedzeniu uda z e skrętem na wewnątrz uniemożliwiają funkcję lokomocji. (Unieruchomienie całkowite, bądź lokomocja za pomocą balkoników, chodzików, kul, wózków inwalidzkich.) zgięcie stawu biodrowego powoduje przodopochylenie miednicy - zwiększona lordoza lędźwiowa - nieprawidłowe obciążenie stawów międzykręgowych(podwichnięcie w stawie szczytowo-obrotowym w odcinku szyjnym kręgosłupa), dolegliwości bólowe kręgosłupa.
Późniejsze zmiany • zmiany w narządzie wzroku - zmniejszenie pola widzenia • zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego • zapalenie naczyń, owrzodzenia • zmiany psychiczne jako konsekwencja inwalidztwa i zmian w wyglądzie zewnętrznym - zadaniem rehabilitanta - zwrócenie uwagę na osiągane postępy - mobilizacja do dalszych ćwiczeń
okresy choroby wg Steinbrockera: okres I: - zmiany przedmiotowe - ból, obrzęk, pogrubienie zarysu stawów - zmiany radiologiczne - może być osteoporoza okres II: - zmiany przedmiotowe - cechy zapalenia stawów, ograniczenie ruchomości , zaniki mięśniowe - zmiany radiologiczne - osteoporoza, okres rozpoczynającego się niszczenia podchrzęstnej warstwy kości okres III: - zmiany przedmiotowe - zniekształcenie stawów, znaczne zaniki mięśniowe, inne zmiany pozastawowe(guzki reumatoidalne, zapalenie pochewek ścięgnistych) - zmiany radiologiczne - osteoporoza, wyraźne nadżerki kostne okres IV: - zmiany przedmiotowe - jak w okresie III, zesztywnienie na skutek zrostów włóknistych lub kostnych - zmiany radiologiczne - jak w okresie III oraz ankyloza - zrost stawów.
Rozpoznanie: • postać czynna: - uczucie porannej sztywności stawów - ból przy ruchy lub wrażliwości uciskowej przynajmniej jednego stawu - obrzęk przynajmniej w jednym stawie - symetryczne obrzęki stawowe z jednoczesnym zajęciem jednoimiennych stawów - guzki podskórne - zmiany radiologiczne typowe dla RZS - dodatni odczyn aglutynacyjny na wykazanie czynnika reumatoidalnego • postać nieczynna - fakt przebycia w przeszłości zapalenia stawów - symetryczne zniekształcenie stawów obwodowych - zmiany radiologiczne, co najmniej II stopnia, typowe dla RZS - dodatnie odczyny serologiczne na obecność czynnika reumatoidalnego
Przebieg choroby : - ocena wydolności czynnościowej: • stopień I: pełna sprawność ruchowa(bez ograniczeń) • stopień II : wydolność wystarczająca do wykonania zwykłych czynności mimo dolegliwości w obrębie jednego lub kilku stawów • stopień III: sprawność wystarczająca do wykonania tylko niektórych podstawowych czynności codziennych, ewentualnie za pomocą odpowiednich urządzeń: niemożność lub trudność w przygotowaniu posiłku u w samodzielnym wychodzeniu z domu • stopnień IV: unieruchomienie w łóżku lub w wózku, konieczna pomoc drugiej osoby przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych, poruszaniu się na wózku.
Leczenie: • farmakologiczne : - niesteroidowe leki przeciwzapalne - leki modyfikujące przebieg choroby - glikokortykosteroidy • operacyjne: - zapobiegawcze - resekcja tkanek - korekcyjne - endoprotezy - usztywnienie stawu - gwoździe chirurgiczne
Rehabilitacja chorych z ostrym procesem zapalnym • zapobieganie powstawania zniekształceń narządu ruchu - za pomocą specjalnego ułożenia zabezpieczenie stawów- wałek pod kolana 10st zgięcia, podudzie i udo muszą również być podparte. Twardy materac z małą poduszką pod głową. • zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawach - ćw. bierne, czynne w odciążeniu, wspomagane (przez pierwsze 2-3dni) czynne właściwe, statyczne i dynamiczne ćwiczenia oddechowe • ćwiczyć należy 2-3 razy w ciągu dnia, powtarzając każdy element ruchu nie więcej niż 10-20 razy. łączny czas ćwiczeń nie powinien przekraczać 30 min. , • niedopuszczenie do zaników mięśniowych - ćwiczenia izometryczne, ćw. czynne właściwe • zabiegi fizykalne w postaci zimnych okładów, delikatny masaż mięśni(chwytanie, głaskanie) • farmakologiczne
Rehabilitacja w osób z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji: • cele: - zwalczanie istniejących deformacji - zapobieganie dalszemu pogłębianiu się deformacji - przywrócenie maksymalnej sprawności narządu ruchu • stosujemy: - ćwiczenia redresyjne - bezpieczniejsza wersja relaksacja poizometryczna - redresję ułożeniową - wyciągi pośrednie - ćwiczenia czynne - ćwiczenia czynne w odciążeniu - ograniczenie odpoczynku pacjenta, maksymalnie aktywny ruchowo, ale bez dużych obciążeń - ćwiczenia z oporem antagonistów mięśni przykurczonych
Literatura choroby reumatyczne w codziennej praktyce lekarskiej - A. Rosławski choroby reumatyczne- I. Zimmermann-Górska przewlekłe choroby reumatyczne - Sadowska, Wróblewska choroby reumatyczne - J Bolanowski, Z. Wrzosek
|